‫ فرم ب (بخش اول): مشخصات خانوادگی و شخصیتی دانشجو( مشاوره)

فرم ب (بخش اول): مشخصات خانوادگی و شخصیتی دانشجو( مشاوره)

کد دانشجویی(جهت ارتباط فرمها):

رشته تحصیلی دوره دبیرستان :

گروه آزمایشی پذیرفته شده در کنکور:

معدل کل دیپلم:(مثال: 18.57)

رتبه در کنکور:

سهمیه قبولی:

مناطق شاهد ایثارگران سایر

در اولویت چندم انتخاب رشته کنکور، پذیرفته شده اید؟

در صورتی که بیماری یا مشکل خاص پزشکی (مصرف دارو، بستری شدن و ...) دارید ذکر کنید:

فرزند چندم خانواده هستید؟

وضعیت اقتصادی خانواده

خوب متوسط ضعیف

درصورتیکه تحت پوشش سازمان حمایتی هستید ذکر کنید:

مشخصات اعضای خانواده( نسبت/سن/تحصیلات/ شغل/ بیماری خاص). مثال: پدر/53/لیسانس/فرهنگی/ندارد

مشخصات پدر :

مشخصات مادر:

مشخصات برادر:

مشخصات خواهر: